จ่ายเงินประกันสังคมทุกเดือน คุณจะได้รับบริการทางการแพทย์อะไรบ้าง?
ทำไมต้องจ่ายเงินประกันสังคม? สำหรับผู้ที่เพิ่งเริ่มต้นทำงาน หลายคนอาจมองว่าการถูกหักเงินสมทบประกันสังคมทุกเดือนเป็นเรื่องที่ไม่จำเป็น และอยากนำเงินไปใช้ในด้านอื่นมากกว่า แต่รู้หรือไม่ว่า การจ่ายเงินเข้ากองทุนประกันสังคมนี้ช่วยให้คุณได้รับสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่ครอบคลุมและช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายเมื่อเกิดการเจ็บป่วย ทั้งในกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ซึ่งหลายคนอาจยังไม่ทราบรายละเอียดของสิทธิที่ตนเองพึงได้รับ วันนี้เราจะพาคุณมาทำความเข้าใจสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนได้รับจากกองทุนประกันสังคมกัน
สิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน
เมื่อเจ็บป่วย ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามที่เลือกไว้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรือหากต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลคืนได้ตามอัตราที่กำหนดดังนี้:
1. การเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่เลือกไว้
- สามารถเข้ารับการรักษาได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายตามเงื่อนไขของประกันสังคม
- ครอบคลุมทั้งกรณีเจ็บป่วยทั่วไป อุบัติเหตุ และภาวะฉุกเฉิน
- ไม่จำกัดจำนวนครั้งสำหรับผู้ป่วยนอก
- กรณีเป็นผู้ป่วยในสามารถเบิกค่ารักษาได้ตามจริง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร
2. การเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น
หากผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย สามารถเบิกค่ารักษาได้ตามอัตราดังนี้:
โรงพยาบาลรัฐ
- ผู้ป่วยนอก: เบิกค่ารักษาได้ตามที่จ่ายจริง
- ผู้ป่วยใน: เบิกค่ารักษาได้ตามที่จ่ายจริง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร ซึ่งเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
โรงพยาบาลเอกชน
- ผู้ป่วยนอก: เบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง
- ผู้ป่วยใน: เบิกค่ารักษาได้สูงสุดวันละ 2,000 บาท (ไม่รวมค่าห้อง)
- ค่าห้องและค่าอาหาร: ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ICU: เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- ค่าผ่าตัดใหญ่: เบิกได้ระหว่าง 8,000 – 16,000 บาทต่อครั้ง (ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการผ่าตัด)
3. การรักษาทางทันตกรรม
ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทางทันตกรรม ณ คลินิกหรือโรงพยาบาลที่มีข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม โดยเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ดังนี้:
- ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด: เบิกค่ารักษาได้ตามจริง ไม่เกิน 900 บาทต่อปี
- ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้: เบิกค่ารักษาได้สูงสุด 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
14 โรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง
แม้ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองในหลายกรณี แต่ก็ยังมีข้อยกเว้นสำหรับโรคหรือภาวะบางประเภทที่ไม่ได้อยู่ในความคุ้มครอง ได้แก่:
- โรคหรืออุบัติเหตุที่เกิดจากการใช้สารเสพติด
- โรคที่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 180 วันต่อปี
- การบำบัดทดแทนไต (ยกเว้นกรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย)
- การทำศัลยกรรมเพื่อความสวยงาม (ยกเว้นกรณีมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์)
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดอวัยวะ (ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก)
- การตรวจที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษา
- การผ่าตัดอวัยวะ ยกเว้น:
- การปลูกถ่ายไขกระดูก (เบิกได้สูงสุด 750,000 บาท)
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (เบิกค่าผ่าตัด 20,000 บาท และค่าศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท)
- การผ่าตัดแปลงเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างการพักฟื้น
- การรักษาทางทันตกรรมที่ไม่ครอบคลุมในรายการที่ระบุข้างต้น
- ค่าซื้อแว่นตา
เงื่อนไขการใช้สิทธิประกันสังคม
- ต้องจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนใช้สิทธิ
- สิทธิการรักษาพยาบาลขึ้นอยู่กับสถานพยาบาลที่เลือกในระบบประกันสังคม
- การเบิกค่ารักษาพยาบาลต้องดำเนินการภายในระยะเวลาที่กำหนด
การจ่ายเงินประกันสังคมทุกเดือนไม่ใช่เพียงแค่ภาระหน้าที่ แต่เป็นการลงทุนเพื่อความมั่นคงทางสุขภาพของตนเอง การรู้จักใช้สิทธิที่มีอย่างคุ้มค่า จะช่วยให้คุณได้รับประโยชน์สูงสุดจากระบบประกันสังคม ดังนั้น หากคุณเป็นผู้ประกันตน อย่าลืมศึกษาเงื่อนไขและสิทธิของตนเองให้ดี เพื่อให้มั่นใจว่า คุณจะได้รับการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมและไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
บทความอื่นๆ ที่น่าสนใจ
